Ficha de requisição
Preencha a requisição e envie sem imprimir
Marque os exames, preencha os dados do profissional e do paciente e envie por e-mail ou WhatsApp. Se preferir a versão em papel, baixe o PDF original.
Dados do profissional
A requisição precisa da sua assinatura digital
Preencha a ficha, salve em PDF pelo botão no fim da página e assine o arquivo com o seu certificado digital (ICP-Brasil, gov.br ou a assinatura do seu sistema). Sem a assinatura do profissional solicitante, o exame não pode ser realizado. Se preferir, imprima a ficha e assine à mão.
Dados do paciente
Exames radiográficos intrabucais
Assinale os dentes no quadro abaixo.
Exames radiográficos extrabucais
Documentação ortodôntica
Panorâmica, telerradiografia com análises cefalométricas e 8 fotos.
Análises cefalométricas
Tomografia computadorizada de feixe cônico
Indique a região e o motivo clínico.
Ultrassonografia da face
Informe a região nas observações quando o item pedir.
Fluxo digital
Escaneamento Invisalign e impressão de placa sob agendamento.
Protocolos especiais
Softwares e visualizador
Apresentação do exame
Dentes assinalados
Para periapical e interproximal. Toque nos dentes que devem ser radiografados.
Permanentes — superior direito
Permanentes — superior esquerdo
Permanentes — inferior esquerdo
Permanentes — inferior direito
Decíduos — superiores
Decíduos — inferiores
Observações e regiões
Enviar a requisição
Nenhum exame marcado ainda. Marque os itens acima e envie a requisição.
Sobre os dados do paciente: o preenchimento fica guardado apenas neste navegador, por até 8 horas, para você não perder a ficha caso a página feche. Ele é apagado assim que a requisição é enviada. Em computador compartilhado, use “Limpar ficha” ao terminar.
O envio abre seu programa de e-mail com a requisição já preenchida. Anexe o PDF assinado digitalmente: é ele que vale como requisição. O que você digita fica salvo neste navegador até enviar.
Dúvidas frequentes do profissional
Preciso assinar a requisição?
Sim. A requisição precisa da assinatura digital do profissional solicitante. Salve a ficha em PDF, assine com o seu certificado digital (ICP-Brasil, gov.br ou a assinatura do seu sistema) e envie o arquivo assinado. Na versão em papel, vale a assinatura à mão.
Como o paciente recebe as imagens?
Pelo portal do paciente com o número do protocolo. Você acessa os mesmos exames pela central do profissional.
Itens sob agendamento
Escaneamento Invisalign e impressão de placa miorrelaxante dependem de disponibilidade. Confirme pelo WhatsApp antes de encaminhar o paciente.